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Informes Especiales

Medicare enfrenta denuncia de paciente por extorsión

Medicare enfrenta denuncia de paciente por extorsión

La semana pasada, la Justicia hizo lugar a un recurso de amparo solicitado por una paciente contra el seguro de salud Medicare, para que la institución le brinde el tratamiento necesario para sobrellevar una enfermedad terminal que la aqueja desde el año pasado.El conflicto entre la paciente y Medicare derivó también en una denuncia penal por un delito continuado de extorsión y una denuncia ante el Ministerio de Salud Pública. Ambas no tienen resolución hasta el momento.


Informe de Nicolás Batalla (Suena Tremendo / Radio El Espectador)

El caso

El 27 de octubre de 2010 a la señora Mary Martha Croce le fue diagnosticada la enfermedad conocida como “síndrome mielodisplásico de médula ósea”, una afección que no tiene cura definitiva y cuyo tratamiento consiste en la realización de transfusiones de sangre y plaquetas. En el caso de Croce, estas transfusiones deben realizarse de manera semanal, para evitar que se le produzcan derrames internos que derivarían en su muerte.

Según se expone en la denuncia penal presentada, el pasado mes de febrero desde Medicare se comunicaron con la hija de Crocce, Hilda, para informarle que, por concepto de gastos de atención médica, le estaban debiendo a la institución más de 300 mil pesos

Este sería el primer punto de conflicto ya que, según entiende la familia, los gastos del tratamiento que le está siendo realizado en el Hospital Británico deberían estar incluidos en el servicio al que tiene derecho Croce como usuaria de Medicare.

Sin embargo, la situación se tensó aún más cuando algunos días después volvieron a comunicarse con la hija de Croce, le reiteraron la existencia de la deuda y le informaron que la falta de pago de dos cuotas consecutivas implicaba perder la calidad de socia de la institución.

¿Qué hizo Medicare? Condicionó el pago de la cuota mensual al pago del tratamiento que estaba recibiendo Croce, hasta ese momento, en el Hospital Británico.

En el contrato de Croce no está previsto que Medicare pueda darle de baja a un afiliado por no pagar sus gastos médicos, pero sí le puede dar de baja si el usuario se atrasa en su cuota dos meses consecutivos. De este modo, Medicare optó por no aceptar el pago de la cuota, hasta que no saldara la deuda.

Cuando Hilda, la hija de la Sra Croce, quiso pagar las cuotas de febrero y marzo no le aceptaron el pago, hasta tanto no abonara la totalidad de los gastos de su tratamiento. De este modo, la familia de la paciente tenía dos opciones: o bien pagaba la deuda que Medicare sostiene que contrajeron con la institución y que ellos no comparten, o bien Croce sería desafiliada.

En la urgencia por que Croce no perdiera la cobertura, la familia entregó la suma de 70.000 pesos, con lo cual la institución le aceptó el pago de una de las cuotas que se debían, bajo la misma advertencia de que deberían pagar toda la deuda para que le aceptaran el pago de la otra cuota.

Las idas y venidas continuaron por esos días pero no se llegó a un acuerdo, al punto de que el 12 de abril recibieron un telegrama colacionado de constitución en mora automática por falta de pago de dos cuotas consecutivas.

Ese mismo día, Hilda debió ir a Medicare a solicitar la orden para la transfusión que correspondería hacerle a su madre según su medico tratante. Luego de que se le entrega la orden, la enfermera que debía coordinar el horario de la transfusión le comunicó que Croce había sido dada de baja de Medicare, por lo cual el hospital no autorizaba la transfusión.

Como consecuencia de esto, y según aparece en el relato de la denuncia presentada, su hija debió buscar con urgencia dónde hacerle la transfusión de plaquetas, “recorriendo 3 sanatorios de Montevideo y siendo rechazada por todos”. Finalmente, pudo coordinar la transfusión en el Sanatorio Cantegril de Maldonado. Si bien consiguieron las plaquetas, se les advirtió que no siempre hay plaquetas disponibles para las transfusiones y que ese día era una excepción.

La médica tratante de Croce, la hematóloga Virginia Costa, no quiso hacer declaraciones. En tanto, el Dr. Pablo Muxí, expresidente de la Sociedad de Hematología del Uruguay –y que no conoce el caso concreto–, realizó una breve descripción del síndrome que padece Croce y cómo suele tratarse:

“Es una enfermedad de la célula madre de la médula ósea, la célula que forma los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas. Esa célula se enferma y, a partir de ahí, hay un trastorno madurativo de la misma que lleva a que la médula forme mal los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas. Esta enfermedad puede ser progresiva, no hay ningún tratamiento curativo –salvo el trasplante de médula– y en un porcentaje variable puede evolucionar hacia una leucemia aguda”.

Según surge de la denuncia penal presentada, ese día Croce tenía menos de 10.000 plaquetas, cuando lo normal es un mínimo de 130 mil.

“El valor normal de plaquetas depende del laboratorio, pero más o menos entre 120.000 a 400.00 plaquetas son las cifras normales. No hay riesgo de sangrado hasta que uno tiene unas 40.000 plaquetas. Cuando está entre 10.000 a 20.000 se puede transfundir o no. De 10.000 para abajo se va a transfundir”, señaló Muxi.

Podemos suponer con esto que Croce se encuentra ya en una etapa muy delicada de su enfermedad.

Al día siguiente de que esto ocurriera, Medicare envió un nuevo telegrama colacionado en el cual notificó a su familia que la institución continuaría prestándole sus servicios durante 15 días más, plazo en el cual deberían contratar los servicios de otro prestador de salud o, en su defecto, abonar el monto total adeudado y ofrecer garantía suficiente para las “futuras prestaciones”.
Es decir, que ya no solo se exige que se paguen todos los gastos médicos (en discusión) junto a la cuota, sino también que se requiere garantía del pago de las transfusiones a futuro.

Tras estos hechos, la señora Croce presentó una denuncia penal por extorsión, una denuncia frente al Ministerio de Salud Pública (solicitando que no se acepte su desafiliación de Medicare) y la acción de amparo que garantice que, hasta que se resuelva el caso, Croce continuará recibiendo el tratamiento por parte de la institución, como lo venía haciendo hasta el momento.

Si bien la familia de Croce entiende que los gastos médicos resultantes del tratamiento deberían estar incluidos en la cuota mensual que abonan a la institución, el Dr. Claudio Barboza, abogado de la paciente, consideró que lo más grave es la amenaza de que se le suspenda el tratamiento y se la deje sin cobertura:

“Más allá de la diferencia que hay respecto a que entendemos que Medicare debe cubrir este tratamiento, es evidente que ante la gravedad de la situación no se puede dejar desamparado al paciente. Y mucho menos coaccionar de esta forma, condicionando a la aceptación del pago de las cuotas y advirtiendo que se le va a dar de baja. No se puede discutir el tema de a quién corresponden los gastos si en realidad están amenazando a una señora, que tiene una enfermedad terminal y que depende de esas transfusiones para vivir, de darle de baja y cortarle el tratamiento. Eso es lo más grave y lo que motivó tanto la denuncia penal como la acción de amparo”.

Los distintos conflictos

A) La deuda original

El disparador inicial del litigio está relacionado con la deuda que Medicare entiende que contrajo Croce con la institución por concepto de gastos médicos.

En este punto sería bueno hacer algunas precisiones sobre las características del contrato que une a Croce con la institución.
La señora es socia de Medicare de manera ininterrumpida desde el 19 de febrero de 1982. Actualmente está pagando una cuota de alrededor de 9.000 pesos por mes. A esto habría que sumarle las órdenes, que suman una cifra bastante superior.

Cuando ingresó como usuaria a la institución lo hizo bajo el contrato denominado “Plan Cero”, según el cual, y tal como puede leerse en el reglamento de asistencia de la época, el afiliado tendría derecho a acceder a los tratamientos de hemoterapia ambulatoria que es, al parecer, el que está recibiendo y Medicare pretende cobrarle.

Consultado al respecto, el Dr. Ricardo Ayestarán, exdirector técnico de Medicare y actual director del Hospital Pasteur, aseguró que en situaciones similares este tipo de tratamiento era costeado por Medicare y no se le trasladaba al paciente.

Esto habría comenzado a cambiar en los últimos años, cuando se integró a la institución el actual director ejecutivo, líder del nuevo modelo de negocios de Medicare, el licenciado José Curbelo. En palabras de Ayestarán, la nueva política de Medicare ha sido reducir los costos médicos de la institución y de hecho, según relató, no fueron pocas las veces en las que, siendo él director técnico de la institución y Curbelo director ejecutivo, tuvieron diferencias con respecto al tipo y a la cantidad de tratamientos que deberían recibir algunos usuarios.

De hecho, como parte de esa “política deliberada de contención del gasto”, el licenciado Curbelo habría explicitado que había que desestimular a determinados usuarios de mucha edad y que representan un alto costo para la institución (como puede ser el caso de la señora Croce) a dejar de contar con los servicios de Medicare, para que optaran por otra prestadora que les brinde una mejor cobertura.

B) Dejarla sin cobertura

Sin lugar a dudas, la situación más delicada de todo este conflicto se presentó cuando Medicare decidió dejar sin cobertura a la Sra. Croce el día en que terminó realizándose la transfusión en Maldonado.

El decreto encargado de reglamentar cómo puede ser expulsado un usuario de una institución médica es el 15/2010. Según establece este decreto, antes de darle de baja Medicare debió comunicar al MSP su expulsión. Luego de eso, el ministerio debería darle la oportunidad a la usuaria de efectuar sus descargos y expedirse en un plazo de 90 días. Según la división de Economía de la Salud del ministerio (la unidad encargada de recibir el comunicado de la institución para desafiliar a la usuaria) este comunicado no llegó a esa oficina.

Acción de amparo

Finalmente, con la presentación de la acción de amparo, las partes alcanzaron un acuerdo a través del cual Medicare se comprometió a brindarle el tratamiento a la paciente hasta el momento de su deceso.

De todos modos, en vez de realizarse las transfusiones en el Hospital Británico, Croce será atendida en el Sanatorio Americano o en las mutualistas Asociación Española o Médica Uruguaya.

También formó parte del acuerdo, que no se difundiera el caso en los medios de comunicación. (Vale aclarar que la comunicación con el Dr. Barboza fue anterior a este acuerdo).

Aún quedan pendientes los efectos que puedan llegar a tener tanto la denuncia penal presentada como la denuncia ante el Ministerio de Salud Pública.

Según aparece en el artículo “Reclamos de medicamentos y otras prestaciones de alto costo”, recientemente publicado en el libro "Estudios sobre Derecho Médico y Organizaciones de la Salud," coordinado por los abogados Rafael García y Santiago Pereira, desde hace ya algunos años los usuarios de los servicios de salud solicitan a la Justicia que se pronuncie acerca de la obligación de las empresas de salud y órganos de regulación en esta área, sobre la entrega de determinados medicamentos u otro tipo de prestaciones.

Según aparece allí relatado, esta situación que se planteó en un inicio fuera de fronteras está adquiriendo mayor relevancia en Uruguay. De hecho, en los últimos años se ha incrementado notoriamente las solicitudes de entrega de determinados medicamentos, por intermedio de acciones de amparo dirigidas a la Justicia.

Según explicó el Dr. Santiago Pereira, profesor titular de Derecho Procesal de la Universidad de Montevideo y experto en temas de derecho médico, este tipo de conflictos representa una de las dos grandes ramas de litigación que se plantean en el área de la salud en nuestro país, junto a los casos de responsabilidad médica.

Este tipo de casos surge generalmente de la discusión de si cierto tipo de tratamiento o medicamento se encuentra o no dentro del catálogo de prestaciones que cada cierto tiempo es actualizado desde el Ministerio de Salud Pública.

Entre otros aspectos, Pereira explicó que, sea cual sea la institución médica a la cual se pertenezca, no existe una cobertura médica total.

“Total, con todo incluido, en Uruguay no existe. Estas instituciones funcionan con base en el sistema de previsión de riesgo: en base a términos estadísticos, el valor de la cuota permite cubrir tal cosa. Si fuera ilimitado uno nunca podría saber cuál es el valor de la cuota. Por eso, el Ministerio de Salud Pública va incorporando las prestaciones que se hacen obligatorias. De todos modos, comparando con el mundo, Uruguay debe ser de los países que tiene más prestaciones en la llamada ‘canasta obligatoria’. Por eso, a diferencia de lo que ocurre en Colombia, Brasil o Argentina, donde los amparos son cientos por día, en Uruguay son bastante excepcionales. Uruguay tiene una canasta de prestaciones muy completa”.

Según informó Pereira, si bien no existen estadísticas al respecto, este tipo de casos viene aumentando lentamente año a año, aunque los números aún son bajos comparando con otros países y no superan los 30 o 40 casos en los últimos 10 años.

Cierre

No obstante, los casos de dada de baja de un paciente con una enfermedad terminal son bastante más excepcionales, por lo menos en casos con las características que presentó esta situación en particular.

“Como hemos visto, en Uruguay no son frecuentes los litigios por reclamos de medicamentos, o no son frecuentes las situaciones en las cuales las instituciones no brindan los medicamentos. Y si bien de las desafiliaciones no tengo cifras, deben ser muy pocas, considerando además que muchas veces las instituciones tratan de llegar a acuerdos, buscar soluciones con los pacientes para facilitarles las prestaciones. Yo no conozco situaciones en que esto se dé; conozco situaciones de desafiliación por el no pago de las cuotas por parte de los pacientes, lo cual es conforme a la normativa vigente”.

A través de la acción de amparo presentada, Croce consiguió asegurar que Medicare le suministre el tratamiento necesario para su enfermedad, aunque todavía resta definir quién deberá hacerse cargo de los costos de dicha asistencia, así como también resta saber qué ocurrirá con la denuncia penal presentada por delito continuado de extorsión y con la denuncia presentada ante el Ministerio de Salud Pública.

Al margen de las distintas consideraciones éticas y legales que pueda merecer la situación, es indudable que existió una falta por parte de alguno de los involucrados –ya sea Medicare, el sistema o la propia familia de la Sra. Croce– que generó que una persona con una enfermedad grave quedara sin asistencia médica durante un día.



(Foto: flickr.com / Mosh-el-cab)

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